从慢病随访到双向转诊：延吉构建全周期基层健康服务体系

近年来，延吉市卫生健康和医疗保障局聚焦基层医疗卫生服务提质增效，以4所乡镇卫生院、6所社区卫生服务中心为核心阵地，全域推进家庭医生签约服务，构建全覆盖、全周期、多元化的基层健康服务体系，切实提升民生保障温度。

为夯实服务根基，延吉市整合优质医疗资源，联动二级及以上医院骨干力量，组建专业化家庭医生团队，打通健康服务“最后一公里”。居民签约后，在“家门口”即可享受便捷优质的医疗服务。团队通过短信、微信群等线上渠道，精准推送季节养生、常见病预防等科普知识，引导居民科学防病。

针对高血压、糖尿病等慢性病人群，团队开展常态化随访，掌握患者身体状况，提供个性化用药指导和调理方案，并建立规范电子健康档案。面向老年群体，持续开展65岁以上老年人免费健康体检，进行健康评估和中医养生指导。在就医流程上，延吉市打通上下双向转诊绿色通道，构建分级诊疗体系：重症患者经家庭医生团

队转诊至市级医院救治，病情稳定后转回基层，由团队接手康复、随访和健康管理，实现“大病精准救治、康复回归基层”的无缝衔接。

此外，家庭医生团队主动走进养老院、企事业单位和中小学校，开展健康宣讲和免费义诊。针对失能老人、行动不便者，提供上门体检和居家随访等暖心服务，解决特殊群体出门难问题。各基层医疗机构还推出延时服务、周末疫苗接种、特色专科诊疗等便民举措，启用人工智能血常规疾病早期筛查系统，为居民定制个性化健康指导方案，全方位满足城乡居民健康管理需求，不断提升群众就医幸福感和获得感。